早産新生児に対するネーザルハイフロー療法

臨床医が新生児の挿管に対する熟練を得る機会は
近年、徐々に減ってきています(2,3)。
その理由は
〇非侵襲の呼吸サポートの使用機会の上昇(4)
〇早産児に対するサーファクタント投与の利用性向上(5)
〇胎便で混濁した羊水(*1)を通して生まれたお子さんの
　ルーティンの気管内吸引(*2)の推奨(6)
(*1)子宮内で赤ちゃんの酸素が不足すると腸が動き出すので
　　普通なら出生後に排便する胎便が羊水に出てしまう事。
(*2)気管内吸引は不要な分泌物(胎便)を取り除くために行われます。
これらが挙げられています(1)。
しかしながら、気管挿管は病気を持つ未熟な新生児において
未だ必要とされています(7)。
--
新生児に対する挿管が1回で成功する確率は低いとされています。
複数の医療機関の2500回の試行のデータでは
1回で成功した確率はおおよそ50%(8)。
熟練していない作業者の場合は25%まで下がります(8-10)。
挿管を試みるまでの時間は
国際的なガイドラインよりも長くなります(11)。
(45秒以上、ガイドライン30秒)
とりわけ、熟練していない作業者の場合は当てはまります(10)。
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新生児の心身の状態は相関の間不安定です。
なぜなら、
〇機能的残気量(*3)が少ない
(*3)受動的呼気の終わりに肺に存在する空気量
　　→従って、途切れる事のない呼吸がより必要。
〇年上の子供よりも多くのエネルギーが必要
これらの特徴があるからです(12)。
新生児治療室の中でおおよそ半分の挿管では
挿管を行う前よりも20%、酸素飽和度が下がります。
挿管の試行を諦める最も共通の理由は
身体の状態の不安定性によります(13)。
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前述したように挿管が1回で成功する確率は
決して高くはない中で、挿管を繰り返すと
心室内の出血、気道の損傷などの副作用の
リスクが高くなります(14-16)。
従って、安全性が高く、迅速で、成功しやすい
新生児に対する挿管の方法の確立の
重要性は極めて高いです。
--
ネーザルハイフロー療法は
細い鼻カニューレを通して鼻腔内から
暖められ、湿気を含んだ
高流量の酸素空気混合ガスを投与する方法です(17)。
この療法は年長の子供、大人に対して
挿管する際に成功しやすい方法です。
このネーザルハイフロー療法のメカニズムは
〇連続的に膨張する圧力の生成
〇鼻咽頭のデッドスペース(*4)の洗い流し
(*)血液とガス交換を行わない部分(死腔)
〇心臓性の振動
これらによって
心周期の間の胸郭内の圧力の変化が
肺のガスの交換を促進すると考えられます。
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緊急に挿管が必要、もしくは/かつ
肺に疾患を持つ新生児に対する挿管における
ハイフロー療法の利点がどのように反映されるか
というデータは今まで不足していました。
--
Kate A. Hodgson(敬称略)ら
医療研究グループは数百人単位で
早産のお子さんに対するネーザルハイフロー療法の
効果を調べるため無作為試験を行われています(1)。
その結果を含む内容の一部について
読者の方と情報共有したいと思います。

//条件(Table.1抜粋)//ーー
ハイフローグループ 124人
標準的ケアグループ 127人
--
妊娠期間(中央値) 27週
出生時体重(中央値) 893g
帝王切開比率 77.4%
挿管時の年齢(中央値) 出生後7.0時間(0～86時間)
作業者経験値
実施20回以下 49.2%
実施20回以上 50.8%

//結果(Table,2/3抜粋)//ーー
ハイフローグループ(左)/標準的ケアグループ(*5)(右)
(*5)ハイフロー、酸素補充なしの挿管
1回で成功(*5) 50%/31.5%
(*6)末梢の酸素飽和度20%以上低下なし
　　100beat/min以下の頻脈なし
作業者別(試行1回で成功)
実施20回以下：49.2%/15.7%
実施20回以上　50.8%/42.1%
ー
1回目挿管の試行時間(中央値) 50.5秒/46秒

//結論//ーー
ハイフロー療法では酸素飽和度低下や頻脈が生じない
1回での挿管の成功率が標準的なケアグループよりも高く、
かつ経験に依存しにくい方法であると評価できます。
1回あたりの挿管の試行時間も標準的な挿管と
大きくは変わらない結果となっています。

//疑問//ーー
挿管の成功率を50%以上に高めるためには
どうしたらいいのでしょうか？
小児、特に新生児の気管挿管は難しいと言われています。
半分のケースで失敗している原因、理由を掘り下げる事で
挿管の成功率をさらに上げる事に貢献するかもしれません。

(参考文献)
(1)
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