臍帯遅延結紮による胎児から新生児への円滑な移行

//背景//--
分娩、出産を境に赤ちゃんは閾値的な環境の変化を経験します。
血液中の酸素飽和度は子宮内では50-60%であり、
そこから10分程度で85～95%まで酸素飽和度を上げる必要があります。
そのため分娩後の初期の呼吸時には経胸腔圧力が陰圧にあり
液体(羊水?)を気道から肺の間質へ輸送され、
肺の通気、血中酸素飽和度、肺動脈の拡張を促進する
と言われています(1)。
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このように胎盤循環に依存していた状態から
胎外生活に適応した呼吸循環動態に劇的に、急速に切り替わります。
この呼吸循環動態の移行が順調に進行しない事例は
日本では全出産の約10%にみられ、
さらに全出生児の1%が救命のために本格的な蘇生手段
（胸骨圧迫，薬物治療，気管挿管）を必要とします。
適切に処置を受けなければ、
命を落とすか、重篤な障害を残すといわれています(2-4)。
そこで日本周産期・新生児医学会は
すべての分娩に新生児蘇生法を習得した
医療スタッフが新生児の担当者として立ち会うことができる
体制の確立をめざしているとされています(2)。
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このように医師による蘇生を新生児に行う場合には
動脈の酸素飽和度(SpO2)と心拍(HR)の両方を
モニターする必要があります(5-7)。
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胎児から新生児への移行にかけて
The American Heart Association (AHA)では
心拍100以上を維持した状態で
分娩から
1分後 60-65%
2分後 65-70%
3分後 70-75%
4分後 75-80%
5分後 80-85%
10分後 85-95%
これらの酸素飽和度の軌跡を描くことが推奨されています(8)。
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Inmaculada Lara-Cantón(敬称略)ら医療研究グループは
臍帯の締め付けを1分以上遅らせることで
すぐに臍帯を締め付けるよりも
速く目標の酸素飽和度85-95%に到達し
胎児から新生児の移行が円滑に進んだことを示しています。
その内容、結果について総括されています(1)。
今、国際的なガイドラインは
臍帯の締め付けは30秒から60秒の間です(9)。
従って、それよりも遅らせて臍帯を締め付ける事で
心臓の心室前負荷が高まり
臍帯締め付けの前に肺の通気が起こる際に
血流が力学的に安定して移行することが示されています(10)。
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本日はその内容の一部を引用させていただき
読者の方と情報共有したいと思います。

//酸素飽和度と呼吸//--
血中の酸素飽和度の上昇は
胎児から新生児への移行の成功のための
生理学的な変化において非常に重要な役割を果たします。
子宮内から赤ちゃんが外界に出たときには
呼吸などを通じて独立した循環系を築く必要があります。
その際に身体の熱の調整や呼吸などに必要な
エネルギーを得る必要があります。
そのため、代謝レートを上げる必要があります(11)。
その代謝レートを上げるためには酸素が必要です。
また、酸素レベルが低い状態では
胎児の呼吸への移行が抑制されるとされています(1)。
低酸素状態では呼吸を司る
神経器官(三叉神経、感覚神経)への神経伝達が抑制される(12)ため
自立的な呼吸を行う事への障害が生じる可能性があります。
特に早産児においては
呼吸しない、呼吸が弱いということが
低酸素状態では起こりやすいとされています(13,14)。
呼吸循環動態の移行が順調に進行しない事例が
日本では10%と多くなっていますが、
その理由として早産児が増えている事と
もう一つは
酸素飽和度の生後の上昇スピードがあるかもしれません。

//臍帯遅延結紮の効果//--
109人の満期産児に対して臍帯の締め付けを1分以上
遅らせた時の酸素飽和度と心拍について評価されています(15)。
臍帯の締め付けをすぐしたグループとの比較。
(結果)
・分娩3分後の酸素飽和度は顕著に高い。
・分娩5-10分後の酸素飽和度はやや低い(90-95%中央値)。
・分娩2分後の心拍が顕著に低い(85 vs 160 bpm)。
・分娩2分以降は心拍の差は18bpm以下です。
・頻脈(>180bpm)の頻度は顕著に低い(2.6% vs 19.3%)。
・徐脈(<80bpm)の頻度はやや高い(6.5% vs 4.8%)。
また、臍帯の締め付けを遅延させたグループは
すぐにスキン-スキンケアと授乳を始めたため、
(速く胎外環境に適応できたため(?))
このような結果になったかもしれないとされています(15)。

//まとめ//--
臍帯遅延結紮(臍帯の締め付けを遅延)が
良いかどうかの十分信頼できるデータはまだなく
Inmaculada Lara-Cantón氏らは
無作為試験の実施が待たれると明言されています(1)。
しかし、現在までのエビデンスからは
臍帯遅延結紮によって胎児から新生児へ順調な移行が
進む可能性があり、
臨床試験を実施する価値があると考えられます。

(参考文献)
(1)
Inmaculada Lara-Cantón, Shiraz Badurdeen, Janneke Dekker, Peter Davis, Calum Roberts, Arjan te Pas &
Oxygen saturation and heart rate in healthy term and late preterm infants with delayed cord clamping
Pediatric Research (2022)
(2)
関 博之
新生児の診察法・蘇生法（NCPR をもとに）
(3)
Kattwinkel J, The American Academy of Pediatrics(AAP), American Heart Association(AHA). Textbook of Neonatal Resusciation. 5th Edition, 2006［監 訳：
田村正徳，AAPAHA 新生児蘇生テキストブック 第5版，医学書院］
(4)
田村正徳（監修）．新生児蘇生法テキスト．メジカルビュー，2007
(5)
Finer, N. & Leone, T. Oxygen saturation monitoring for the preterm infant: the
evidence basis for current practice. Pediatr. Res. 65, 375 – 380 (2009).
(6)
Kamlin, C. O. F., O ’ Donnell, C. P. F., Davis, P. G. & Morley, C. J. Oxygen saturation in
healthy infants immediately after birth. J. Pediatr. 148, 585 – 589 (2006).
(7)
Rabi, Y., Yee, W., Chen, S. Y. & Singhal, N. Oxygen saturation trends immediately
after birth. J. Pediatr. 148, 590 – 594 (2006).
(8)
Wyckoff, M. H. et al. Part 13. Neonatal resuscitation; 2015. American Heart
Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer-
gency Cardiovascular Care. Circulation 132(Suppl 2), S543.60 (2015).
(9)
Aziz, K. et al. Part 5: Neonatal Resuscitation 2020 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care. Circulation 142(Suppl 2), S524 – S550 (2020).
(10)
Katheria, A., Hosono, S. & El-Naggar, W. A new wrinkle: umbilical cord manage-
ment (how, when, who). Semin. Fetal Neonatal Med. 23, 321 – 326 (2018).
(11)
Singer, D. & Muhlfeld, C. Perinatal adaptation in mammals: the impact of
metabolic rate. Comp. Biochem. Physiol. A Mol. Integr. Physiol. 148, 780 – 784
(2007).
(12)
Gluckman, P. D. & Johnston, B. M. Lesions in the upper lateral pons abolish the
hypoxic depression of breathing in unanaesthetized fetal lambs in utero. J.
Physiol. 382, 373 – 383 (1987).
(13)
Dekker, J. et al. Low FiO2 on breathing effort in preterm infants at birth: a
randomized controlled trial. Front. Pediatr. 7, 504 (2019).
(14)
Dekker, J. et al. Increasing respiratory effort with 100% oxygen during resusci-
tation of preterm rabbits at birth. Front. Pediatr. 7, 427 (2019).
(15)
Smit, M. et al. Pulse oximetry in newborns with delayed cord clamping and
immediate skin-to-skin contact. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 99, F309 – F314
(2014).