大きな虚血領域を持つ急性脳卒中の血管内療法の臨床効果

血管閉塞部にステントを挿入して
血管の拡張を行う血管内療法は
大血管の閉塞によって引き起こされた急性脳卒中に対する
標準治療の一つとされています(1)。
血管内療法が推奨されるガイドラインは以下です。
①中大脳動脈、内頸動脈の本幹の閉塞(2,3)。
②梗塞領域のサイズが大きくない。
※基準
Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score
(ASPECTS値)
これが10段階の6以上。
③虚血コアの大きさと灌流遅延領域の大きさに差異がある(4-6)。
一方、
②に関連して、ASPECT値が5以下の梗塞領域が大きい時には
一般的に血液の再灌流時にステント拡張による血管組織の損傷
破壊によって(?)出血するリスクがある事から
一般的に血管内療法は避けられるとしています(7-9)。
ーー
今回、S. Yoshimura, N. Sakai(敬称略)ら
医療研究グループは
今まで一般的に避けられていた大きな閉塞(ASPECT値 3-5)の
急性脳卒中の患者さんに対して、
①標準的な治療に加えて血管内療法を加える治療
②標準的な治療と
の比較を行われています(1)。
今回参加された患者さんの数は203名です。
ASPECT値は3が最も多く全体の半数程度となっています。
本日はその結果の一部を読者の方と共有したいとおもいます。

//結果//ーー
治療後90日時点の
Rankin scale score of 0 to 3の比較
①標準的な治療に加えて血管内療法を加える治療
31%
②標準的な治療
12.7%
治療効果
2.43倍(1.35-4.37)
Rankin scale score of 0 to 1の比較
①標準的な治療に加えて血管内療法を加える治療
5%
②標準的な治療
2.9%
治療効果
1.70倍(1.35-4.37)
※
Rankin scale score 0
まったく症候がない
Rankin scale score 1
日常の勤めや活動は行える
Rankin scale score 2
自分の身の回りの事は介助なしに行える(軽症)
Rankin scale score 3
何らかの介助を必要とするが、歩行は介助なしに行える(中等症)
--
治療後48時間以内の頭蓋内出血
①標準的な治療に加えて血管内療法を加える治療
58%
②標準的な治療
31.4%
治療効果
1.85倍(1.35-4.37)
--
治療後48時間以内の症候性頭蓋内出血
①標準的な治療に加えて血管内療法を加える治療
9%
②標準的な治療
4.9%
治療効果
1.84倍(1.35-4.37)

//結果まとめ//ーー
血管内療法を行うことで脳卒中の症状は改善したが、
頭蓋内出血の頻度は高くなりました(1)。
しかしそのうち症状を伴う出血は
10%を下回っていました。
出血の症状の有無で治療効果に差はありません。

//特記//ーー
血栓溶解療法(rt-PA)の採用は日本では
他の国に比べて低くなっています(10)。
これを高い比率で行えば、
Rankin scale scoreの改善があったかもしれませんが、
副作用として出血が多くなった可能性もあります(1)。

//考察//ーー
S. Yoshimura, N. Sakai(敬称略)らは
今回の結果の制限として
これらの結果を世界に一般化はできないかもしれない
とされています。
今回、参加した患者さんの
年齢の中央値は75-76歳で高齢の方です。
脳の血管壁の状態や脳の状態は
年齢によって異なると考えられます。
これらは血管拡張実施の有無に対する
症状の改善、出血リスクのバランスに関わると考えられます。

(参考文献)
(1)
Shinichi Yoshimura, M.D., Ph.D., Nobuyuki Sakai, M.D., Ph.D., Hiroshi Yamagami, M.D., Ph.D., Kazutaka Uchida, M.D., Ph.D., Mikiya Beppu, M.D., Ph.D., Kazunori Toyoda, M.D., Ph.D., Yuji Matsumaru, M.D., Ph.D., Yasushi Matsumoto, M.D., Kazumi Kimura, M.D., Ph.D., Masataka Takeuchi, M.D., Ph.D., Yukako Yazawa, M.D., Ph.D., Naoto Kimura, M.D., Ph.D., Keigo Shigeta, M.D., Ph.D., Hirotoshi Imamura, M.D., Ph.D., Ichiro Suzuki, M.D., Ph.D., Yukiko Enomoto, M.D., Ph.D., So Tokunaga, M.D., Kenichi Morita, M.D., Ph.D., Fumihiro Sakakibara, M.D., Norito Kinjo, M.D., Takuya Saito, M.D., Reiichi Ishikura, M.D., Ph.D., Manabu Inoue, M.D., Ph.D., and Takeshi Morimoto, M.D., Ph.D., M.P.H.
Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region
The New England Journal of Medicine 2022; 386:1303-1313
(2)
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 
Guidelines for the early management  of  patients  with  acute  ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for health-care  professionals  from  the  American Heart Association/American Stroke Association. 
Stroke 2019; 50(12): e344-e418.
(3)
Yamagami H, Hayakawa M, Inoue M, et al. 
Guidelines for mechanical thrombectomy  in  Japan,  the  fourth  edition, March 2020: a guideline from the Japan Stroke  Society,  the  Japan  Neurosurgical Society, and the Japanese Society for Neuroendovascular Therapy. 
Neurol Med Chir (Tokyo) 2021; 61: 163-92.
(4)
Pexman JH, Barber PA, Hill MD, et al. 
Use of the Alberta Stroke Program Early CT  Score  (ASPECTS)  for  assessing  CT scans in patients with acute stroke. 
AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: 1534-42.
(5)
Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. 
Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct.
N Engl J Med 2018; 378: 11-21.
(6)
Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. 
Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with  selection  by  perfusion  imaging.  
N Engl J Med 2018; 378: 708-18.
(7)
Cucchiara B, Kasner SE, Tanne D, et al. 
Factors  associated  with  intracerebral hemorrhage  after  thrombolytic  therapy for  ischemic  stroke:  pooled  analysis  of placebo data from the Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT) I and SAINT II trials. 
Stroke 2009; 40: 3067-72.
(8)
Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et  al.  
Endovascular  thrombectomy  after large-vessel  ischaemic  stroke:  a  meta-analysis  of  individual  patient  data  from five randomised trials. 
Lancet 2016; 387: 1723-31.
(9)
Bracard S, Ducrocq X, Mas JL, et al. 
Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. 
Lancet Neurol 2016; 15: 1138-47.
(10)
Mori E, Minematsu K, Nakagawara J, Yamaguchi T, Sasaki M, Hirano T. 
Effects of 0.6 mg/kg intravenous alteplase on vascular and clinical outcomes in middle cerebral  artery  occlusion:  Japan  Alteplase Clinical Trial II (J-ACT II). 
Stroke 2010; 41: 461-5.