酸素補充治療時における酸素飽和度のターゲットについて

いつも記事を読んでくださり、ありがとうございます。

日本の厚生労働省が発表している
1月22日時点での重傷者数は1011人です。
昨日から3人減っていますが、
実際には亡くなられている方は100名近くいるので
重症患者数は日々100名近く増えているという事が考えられます。
重症患者を治療している医療機関は
次々に患者が入ってくる状態だと思います。
今、その中で求められているのは
もちろん感染者を減らすことですが、
重症や中等症になった方への効果的な治療だと思います。
しかし、
中等症、重症の患者さんを治療するにあたっては
特効薬、ガイドラインが十分定まらない中で
日々模索されている状態だと思います。
日本感染症学会のホームページを閲覧する限り、
現状で薬物治療に対する情報はありますが、
低酸素状態が続く急性呼吸器不全の治療に関する情報は
見つけることができません。
しかし、アメリカ国立衛生研究所(NIH)の推奨によれば
新型コロナウィルスにおける急性呼吸器不全の患者に対する
酸素補充時の酸素飽和度の範囲は
「92%～96%」とされています(2)。
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実際に集中治療を要する急性低酸素呼吸器不全
(Acute hypoxemic respiratory failure)
これに罹患している患者さんに対する治療における
酸素飽和度の好ましいターゲットに関しては
統一的な見解がないのが現状です(3-6)。
ただ、ARS Neworkでは
急性呼吸促迫症候群に対しては
標準的なケアとして
酸素分圧のターゲットは55～80mHgとなっています。
酸素飽和度に換算すると88%～96%くらいです(7-9)。
従って、
酸素飽和度は96%を超えないというのは
全体を見ると注意点として言えるのではないかと思います。

O.L. Schjørring氏ら医療、研究グループは
急性低酸素呼吸器不全で集中治療が必要な患者2910人に対して
酸素補充時の酸素分圧を(60mmHg, 90mmHg)変えて
それぞれのグループで臨床状態を比較評価しています(1)。
その内容の一部について読者の方と情報共有したいと思います。
(※)
但し、新型コロナウィルス流行前からの調査であり
新型コロナウィルスによる呼吸器不全という記載はありません。

//結果概要//ーー
両方の酸素分圧のグループにおいて
治療から90日後までに亡くなられた方の推移、総数は
ほとんど差異はありません。
重篤な副作用(ショック、虚血性心疾患、虚血性脳卒中、腸虚血)
これらの割合は変わりません。
酸素飽和度(統計、中央値)は
治療から70日を過ぎるころから値に揺らぎがありますが
①低酸素分圧グループで約93%
②高酸素分圧グループで約96%
でした。従って、ガイドラインに収まる範囲の中での
調査になっていますが、高酸素では97%くらいになることもあり
96%上限付近において閾値的にリスクが変わるのではなく
ある程度の寛容性を持っていると評価できます。
ーー

//条件//ーー
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(場所)
デンマーク、スイス、フィンランド、オランダ
ノルウェー、イギリス、アイスランドの
集中治療施設35か所
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(評価期間)
2017年6月20日～2020年8月3日
※
従って、新型コロナウィルス流行前からの調査です。
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(評価条件)
①低酸素グループ：酸素分圧60mmHg
②高酸素グループ：酸素分圧90mmHg
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(人数)
2910人
①1453人、②1457人
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(開始時、条件)
集中治療質に入ってから12時間以内
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(患者の状態)
Pao2:Fio2 < 300
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(酸素補充の方法)
オープンシステム(吸入口が自由に取り外しできる)
クローズシステム
どちらでも可。
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(年齢条件)
18歳以上
中央値:①70歳、②70歳
従って、高齢の方が多い
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(性別)
男性①63,7%、②64.9%
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(併存症：多いもの)
虚血性心疾患、慢性心不全、慢性閉塞性肺疾患
他、、
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(急性期の症状：多いもの)
肺炎(①57.7%、②57.4%)
急性呼吸促迫症候群(①12.3%、②13.4%) 
心停止(①10.3%、②12.8%) 

//結果//ーー
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(亡くなられた患者(さん)の割合)
<90日後、総数>
①低酸素グループ:618人(42.9%) 
②高酸素グループ:613人(42.4%)
<経過>
両グループでほとんど重なる。有意差なし。
(参考文献(1) Figure 3より)
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(重篤な副作用)
ショック、虚血性心疾患、虚血性脳卒中、腸虚血
これらに両グループ差はなし。
絶対数として多いのはショック。
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(酸素飽和度)
①低酸素グループ:93(92-94)%
②高酸素グループ:96(95-97)%
(参考文献(1) Figure 2Cより)
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以上です。

(参考文献)
(1)
O.L. Schjørring, T.L. Klitgaard, A. Perner, J. Wetterslev, T. Lange, M. Siegemund, M. Bäcklund, F. Keus, J.H. Laake, M. Morgan, K.M. Thormar, S.A. Rosborg, J. Bisgaard, A.E.S. Erntgaard, A.-S.H. Lynnerup, R.L. Pedersen, E. Crescioli, T.C. Gielstrup, M.T. Behzadi, L.M. Poulsen, S. Estrup, J.P. Laigaard, C. Andersen, C.B. Mortensen, B.A. Brand, J. White, I.-L. Jarnvig, M.H. Møller, L. Quist, M.H. Bestle, M. Schønemann-Lund, M.K. Kamper, M. Hindborg, A. Hollinger, C.E. Gebhard, N. Zellweger, C.S. Meyhoff, M. Hjort, L.K. Bech, T. Grøfte, H. Bundgaard, L.H.M. Østergaard, M.A. Thyø, T. Hildebrandt, B. Uslu, C.G. Sølling, N. Møller-Nielsen, A.C. Brøchner, M. Borup, M. Okkonen, W. Dieperink, U.G. Pedersen, A.S. Andreasen, L. Buus, T.N. Aslam,  R.R. Winding, J.C. Schefold, S.B. Thorup, S.A. Iversen, J. Engstrøm,  M.-B.N. Kjær, and B.S. Rasmussen, for the HOT-ICU Investigators*
Lower or Higher Oxygenation Targets for Acute Hypoxemic Respiratory Failure
The New England Journal of Medicine  January 20, 2021,
DOI: 10.1056/NEJMoa2032510
(2)
(https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/critical-care/oxygenationand-ventilation/)  
(3)
Claesson  J,  Freundlich  M,  Gunnarsson I, et al. 
Scandinavian clinical practice guideline  on  mechanical  ventilation  in adults with the acute respiratory distress syndrome. 
Acta Anaesthesiol Scand 2015; 59: 286-97.
(4)
Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. 
An  official  American  Thoracic  Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society  of  Critical  Care  Medicine clinical  practice  guideline:  mechanical ventilation  in  adult  patients  with  acute respiratory  distress  syndrome.  
Am  J Respir Crit Care Med 2017; 195: 1253-63.
(5)
O’Driscoll  BR,  Howard  LS,  Earis  J, Mak V. 
BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. 
Thorax 2017; 72: Suppl 1: ii1-ii90.
(6)
Beasley R, Chien J, Douglas J, et al. 
Thoracic  Society  of  Australia  and  New Zealand oxygen guidelines for acute oxy-gen use in adults: ‘swimming between the flags.’ 
Respirology 2015; 20: 1182-91.
(7)
The  Acute  Respiratory  Distress  Syndrome  Network.  Ventilation  with  lowertidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. 
N Engl J Med 2000; 342: 1301-8.
(8)
Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et  al.  
Higher  versus  lower  positive  end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl 
J Med 2004; 351: 327-36.
(9)
Aggarwal NR, Brower RG, Hager DN, et al. 
Oxygen exposure resulting in arterial  oxygen  tensions  above  the  protocol goal  was  associated  with  worse  clinical outcomes  in  acute  respiratory  distress syndrome. 
Crit Care Med 2018; 46: 517-24.