後遺症(Long-COVID)について

いつも記事を読んでくださり、ありがとうございます。

新型コロナウィルスが日本で流行した初期、昨年の3月ごろから
いち早く新型コロナウィルスの後遺症の診療を行ってきた
東京都渋谷区のヒラハタクリニックの平畑医師が
新型コロナウィルスの後遺症に関する声明を出しています。
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(症状、診断)
・感染後、2週間以上身体の異常が続く
・一番多い症状は倦怠感
倦怠感の症例
・お風呂に入るだけでも1日寝込んでしまう
・ドライヤーを持つことができない
・歯ブラシを持って歯を磨くことが体力的に苦痛
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(傾向)
・女性のほうが男性よりも1.4倍多い
・罹患時の症状の重さに関連がない。軽症でも出る。
・幅広い年齢層に見られ、10代、20代の少なくない
具体例
・10代の学生さんで運動部で飛び跳ねていたような人が
感染後、突然動けなくなってしまう。
ずっと寝ていないと辛い状態で、学校活動にも支障が出る。
トイレに行く事にも障害がある。
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(症例：多いもの)
※複数回答、患者1062人の統計　
カッコ内のパーセントは後遺症で来院した人の中での割合
・倦怠感(94%)
・気分の落ち込み(86.2%)
・思考力の低下(82.4%)
・頭痛(79.5%)
・身体の痛み(74.2%)
・動機(71.1%)
・不眠(71.1%)
・食欲不振(61.8%)
・味覚障害(48.4%)
・脱毛(47.4%
・味覚障害(42.1%)
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(倦怠感の原因)
・脳脊髄炎/慢性疲労症候群
(※この疾患について下記に詳細を記載)
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(気を付ける事)
・強い運動をすると急に悪くなることがある
・症状を示すレベルまで無理に動かない事
従って、軽症の方は特に
重症の方が行うようなリハビリは適さない
と考えられています。

//脳脊髄炎(CFS)/慢性疲労症候群(ME)//ーーーーーー
通称
Chronic fatigue syndrome (CFS)
Myalgic encephalomyelitis (ME)
これらの疾患は共通のものとして扱われます。
--
倦怠感などの複雑な臨床症状を長期間示します。
その症状は広範です
まっすぐに立つ、座るのが難しい。
認知機能の低下。
慢性的な痛みが共通(1,2)。
共通の診断テストは定まっていない(3)。
時間の経過とともに回復するかもしれないが
長期間で重篤に影響を受け、身体障害が残ることもあります。
承認された共通の治療法はありません。
CDCは治療の指針として
心理的、身体的活動を症状が悪くなることを避けるように
それらの活動をしっかり制御する事を推奨しちえます(4)。
これは平畑医師の声明と一致するものです。

(疫学)
男性よりも女性のほうが1.5～2倍多い(5)。
最も多い年齢層は40～60歳(6)。
しかし、子供も含めて他の年齢でも生じる(7)。

(診断の推奨される評価基準)(2)
・活動能力が以前と比べて顕著に低下。
・倦怠感を伴う活動レベルの低下が6か月以上続く。
・再発がある
・睡眠障害。睡眠後の疲れ。日中の眠気
・思考力、記憶力の低下(認知機能の低下)
・立ちくらみ、めまい、衰弱、視力の低下、失神
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(他の共通の症状)(2)
・筋肉痛、関節痛(腫れ、赤みがない)、頭痛
・リンパ節(首、脇の下)の圧痛
・咽頭炎
・過敏性腸症候群(下痢、便秘)
・寒気、夜間時の発汗
・食物、匂い、化学物質、光、音などのアレルギー、感受性
・息切れ
・不安定な心拍数
--
(原因)
まだはっきりをはわかっていない。
生物学的な病気であると考えられていますが、
診断にとって十分有益な感受性が高い、特異性のある
生物学的な異常(バイオマーカー、サイン)などは
特定されています(8)。
新型コロナウィルスのような感染症が原因となりうる
ことが指摘されています。
しかし、一般的な慢性疲労症候群においては
感染症との因果関係を明示するのに十分な証拠はありません(9,10)。
--
(リスク因子)
・全ての年齢、人種、収入群がリスクがあります。
・女性のほうがリスクが高い
・最も頻度が高い年齢は40～60歳(6)
-
・心理的ストレス・トラウマ・完全主義・高齢
・低教育レベル・体力の低下(運動、栄養不足)
・精神疾患・アレルギー
これらはリスク因子の可能性があります。
-
・ストレス関連の本能的な反応との相関(11,12)。
従って、
心の状態と関連がある可能性があります。
WHOによれば神経学的な疾患であると
ICD-11の中で分類されています(13)。
CDCによれば生物学的な疾患であるとされているので
脳の神経組織に何らかの病変が見られる
可能性があります。
--
(生理と治療戦略)
<神経学的な視点>
・前頭葉、脳幹での代謝が減り、血流が減少します。
(しかし、サンプル数はまだ少ない)(15)
・WHOは慢性疲労症候群は中枢神経系の疾患であるとしています(14)。
-
<免疫学的な視点>
・NK細胞が減少する(16,17)。
・酸化ストレス上昇、抗酸化反応減少(18)
・IL-10、TLR4が上昇(18)
・サイトカイン上昇はATP産生を落とす、運動時の乳酸増える(19,20)。
⇒細胞内の代謝活性が弱まる。それによって
運動に対する耐性が下がっている可能性があります。
従って、脳の代謝の情報も加えて考えると
細胞内の代謝を助ける、活発にするような
治療が有効かもしれません。
しかし、根本は免疫異常にあります。
・Ribonuclease L, IFN、NF-κBの過剰活性(21)。
従って、
血中のこれらのサイトカインのレベルを調べて
例えば、異常があれば、それをアンタゴナイズ(抑制)させる
薬剤は治療として有効である可能性もあります。
・B細胞、自己抗体の活性上昇(25)。
-
自己抗体
・M3、M4ムスカリン性アセチルコリン受容体
・β2アドレナリン性受容体
これらが向上。
ドイツで29%の患者さん(26-28)。
--
<内分泌学的な視点>
hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA axis) 
この神経系の反応が弱まっている可能性が指摘されています。
従って、薬剤(鍼灸治療なども含めて)
これらの神経系を刺激する事ができるか？
これらの反応が弱まっていることで生じる
臨床症状と一致していれば選択肢の一つとなると考えられます。
しかし、
これらのHPA軸が影響を与えているかどうかは
調査の余地が多く残されています(22-24)。
--
<代謝学的な視点>
細胞のエネルギー産生のミトコンドリアの異常。
⇒免疫機能異常と関連があるかもしれません。
遺伝的、構造的な問題が見られない事から
ミトコンドリア異常は今述べた様に免疫機能の異常によって
ATP産生に影響が出て、それで生じた可能性があります(29)。

//筆者の観点//ーーーーーー
新型コロナウィルスは組織の損傷も含めて
免疫系の異常が見られますから
まずは血液や脳脊髄液から
免疫細胞、サイトカイン、自己抗体などの
バイオマーカーを検出し、異常を見つけ、
その検査結果に合った適切な治療を行うことで
症状をコントロールできる可能性があります。
また、同様に
漢方、鍼灸治療など東洋医学的なアプローチも
検討の余地があると思います。
ーーーーーー

以上です。

(参考文献)
(1)
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www.cdc.gov. 2020-04-13. Retrieved 2020-05-20.
(2)
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www.cdc.gov. 2019-11-19. Retrieved 2020-05-20.
(3)
Estévez-López, Fernando; Mudie, Kathleen; Wang-Steverding, Xia; Bakken, Inger Johanne; Ivanovs, Andrejs; Castro-Marrero, Jesús; Nacul, Luis; Alegre, Jose; Zalewski, Paweł; Słomko, Joanna; Strand, Elin Bolle; Pheby, Derek; Shikova, Evelina; Lorusso, Lorenzo; Capelli, Enrica; Sekulic, Slobodan; Scheibenbogen, Carmen; Sepúlveda, Nuno; Murovska, Modra; Lacerda, Eliana (2020-05-21). 
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www.cdc.gov. 2019-11-19. Retrieved 2020-05-22
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