いつも記事を読んでくださり、ありがとうございます。
2/6の発表で埼玉県で変異株の感染が確認され、
10歳以下の子供の数人の感染が見られました。
イギリスで主要に広がりが見られる変異株においては
子供がやや感染しやすいという発表もあります。
症状が重くなりやすいかどうかはわかりませんが、
子供に見られる症状で川崎病に似たものがあります。
全身の血管壁に炎症が起きる疾患で
心臓の血管での炎症により、冠動脈近に瘤が出来やすい
という指摘があります。
軽度なものであれば、発熱と目の充血があります。
皮膚に発疹が出る事もあります。
発熱は新型コロナウィルスと類似する症状ですが、
肌や目に異常が見られる場合には注意が必要です。
ただ、変異株が子供に感染した時に
このような症状が現れやすいという科学的な根拠は
現時点で少なくとも有していません。
その中で日本川崎病学会の声明によれば
2020年5月から10月末までの調査では
新型コロナウィルス感染有無にかかわらず
急性期治療のため入院したお子さんの患者数は
前年と比べ、半分に減少していることがわかっています。
今のところ川崎病類似の症状を示す小児重症に
ついては国内での発生は確認されていませんが、
日本川崎病学会は引き続き注視していくという事です。
しかしながら
海外での症例があることから
お子さんに限らず、全年齢層を対象とした
新型コロナウィルスと冠動脈を含めた心疾患への
影響は継続的に考えていく必要があります。
ーーーーーーーー
本日においては新型コロナウィルスとの関連において
特記された報告ではありませんが、
急性冠症候群(Acute Coronary Syndromes)の
血栓症治療の運用について
Fatima Rodriguez, and Robert A. Harrington(敬称略)
からなる医療研究グループが報告されている(1)ので
冠動脈、あるいは血栓の治療において
監修のもと治療の選択肢の糸口を提供できればと考えています。
また、前半部分では
新型コロナウィルスと心臓、血液、血管の影響について
Sean X. Gu, Tarun Tyagi(敬称略)ら
医療、研究グループが報告されています(2)ので
その内容を共有したいと思います。
これらの報告を繋ぐことで
新型コロナウィルス、血管、血液、冠動脈、心臓などの
併発症、後遺症などの治療に役立てたいと考えています。
ーーーーーーーー
//新型コロナウィルス関連の血栓性炎症//ーー
新型コロナウィルスの入院患者では
血漿中
・Dダイマーレベルの上昇
・プロトロンビン
・血小板減少症
これらの血液の異常が高い割合で見られます(3,4)。
--
小動脈や肺胞周辺の毛細血管に
血小板-繊維素血栓(platelet–fibrin thrombi)
これが患者さんの多くで見られます。
これらのは動脈や静脈の血栓、閉塞などの
前兆となり得る高い血栓状態を示していると
考えられます(5-9)。
上述したような血栓状態が活性化される事によって
生じる血管の閉塞は肺だけではなく、
心臓、腎臓、肝臓などでも見つかっています(10)。
--
上述した血栓の状態は
糖尿病、肥満、加齢などのリスク因子によって高まり、
新型コロナウィルスに感染することで
さらに活性化されます。
血液の成分としては血小板が過剰に活性化されて
それが血管内皮に結合してそこで瘤を形成する事です。
また固着した血栓の一部は塊を作ったまま
血流にのり別の場所での閉塞のリスクなる解考えられます。
(参考文献(2) Fig.1より)
--
新型コロナウィルスの患者と健常者との比較で
血液中の成分としては
フェブロネクチン、vWF、factor VIII
これらの上昇が見られています(11-14)。
--
上述したように血小板が活性化すると血栓や血管閉塞などの
リスクが上がります。
この血小板の特性は従来考えられていたよりも複雑で
多様であることが知られています。
その細胞の過程として
・オートファジー(15,16)
・プログラム細胞死(17)
・急性の新規タンパク質の合成(18,19)
これらが挙げられています。
また新型コロナウィルスとの相互作用の中で
血小板が過剰に活性化して、活性酸素レベルが上がり
・顆粒の放出
・サイトカイン、ケモカインの放出
・好中球との複合体の形成
・血小板同士の凝集
・血小板細胞死
これらが血管内皮組織の炎症(Endotheliopathy)や
血栓などの生成プロセスに関わっていると考えられています。
(参考文献(2) Fig.3より)
--
新型コロナウィルスではパルスオキシメータで
酸素飽和度をチェックする事が症状の管理の上で
広く採用されている事です。
それは、新型コロナウィルスが呼吸器系疾患をもたらす
感染症であるからで、酸素を取り込めなくなり
血中を含めて体全体が低酸素状態になるからです。
このような低酸素状態のストレス
あるいは栄養状態のストレスは
血栓において重要な役割を担っている血小板細胞の
ミトコンドリアの代謝、機能に影響を与えます。
このことは血小板の過剰な活性化、細胞死に関わります(20)。
--
血小板はFcγRIIa受容体を持つので
新型コロナウィルス感染、あるいはワクチンによって
作られた抗体と相互作用する可能性があります。
実際にはインフルエンザウィルスと
IgG抗体の複合体において血小板のこのFc受容体との
結合が見られ、それによって活性化したことが
示されています(21)。
ーーーーーー
//治療について//ーーーーーーーー
治療としては現在医療機関で採用されている
抗凝固剤の低分子量のヘパリン(40-60mg/day)が
推奨されています(2)。
ヘパリンの効果については
いくつかの総括報告があります(30,31)。
--
NRF2の薬剤による活性化が
新型コロナウィルスの治療の選択肢である
と考えられています(22)。
このNRF2は血小板の活性化によって生じた
血管内皮の炎症を抑える効果が期待できます(22)。
--
アスピリンやP2Y purinoceptor 12 inhibitors
などの抗血小板薬が治療の選択肢として挙げられています。
現在その治験が行われているところです(32-34)。
--
また決定的な効果があるかどうかは懐疑性が残りますが、
抗酸化作用があるビタミンC、ビタミンE
あるいは魚油などは血小板や血管内皮組織に
良い影響があると考えられています(35)。
ーーーーーーーー
//川崎病との関連について//ーーーーーー
新型コロナウィルスにおいて
川崎病に似た症状を示したお子さんがいる
ことが複数の報告で示されています(23-25)。
実際には心臓だけではなく
呼吸器系、血管、胃腸、粘膜など
複数の組織で炎症反応が見られています(26-29)。
ーーーーーー
ーーーーーーーー
ここからアメリカのスタンフォード大学、
Fatima Rodriguez氏、 Robert A. Harrington氏
による急性冠症候群の治療、管理についての報告です(1)。
//急性冠症候群について//ーーーーーー
--
(病理)
冠動脈の動脈硬化性血小板の崩壊(亀裂、びらん、破裂)。
血小板の活性化、凝固。
--
(臨床症状)(36,37)
心筋局所貧血、心筋梗塞(冠動脈閉塞の程度による)
--
(分類)
心電図：12-lead electrocardiogram (ECG)
ST上昇あり/ST上昇なし(継続的な)
(※)
心電図によりリスク分類をし、
入院中、退院後の治療を決断する。
--
(リスク因子)
急性冠症候群による入院のの60%以上が
65歳以上の高齢者です。
--
(治療の概略)(38-41)
急性冠症候群の患者の推奨される初期の治療は
・早期の診断
・リスク評価(血栓症、出血など)
・分類
・虚血性症状の治療
・抗血小板物質、抗凝固剤による血栓症治療
・侵襲的治療(外科的な治療)のタイミングと重症度判定検査
(※)
アメリカとヨーロッパのガイドラインでは
最も高いリスクの患者は早期の侵襲的治療が望ましい(42)。
その後の管理。
抗血小板物質、抗凝固剤による血栓症治療において
出血リスクと天秤にかけながら
個別的なアプローチをとるとされています。
(参考文献(1) Fig.1より)
ーーーーーー
//抗血小板薬(Antiplatelet Agents)による治療//ーー
<2重抗血小板療法(Dual antiplatelet therapy (DAPT))>
①アスピリン
②クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロルのいずれか
(アデノシン2リン酸抑制剤)
②ではクロピドグレルが優れている治験報告があります(38)。
------
(DAPT治療期間)
急性冠症候群から最低12カ月続ける事が推奨されます。
※除外例
・緊急で手術が必要な場合
・心房細動のため抗凝固剤投与が必要な場合
・他の理由で出血のリスクが高い場合
(血小板減少症、肝疾患、腎疾患など)
-
12カ月以上については
心筋梗塞の患者さんに対してチカグレロルによる
継続的な治療において
脳卒中、心筋梗塞、心臓血管による死亡
これらの副作用(MACCE)は減少したが
逆に出血のケースは増えました(43)。
------
(投薬)
アスピリン用量 75～100mg/day(39)
------
ーーーーーーーー
//抗凝固剤による治療//ーーーーーーーー
現状の臨床ガイドラインでは
2重抗血小板薬と抗凝固剤の併用療法が
急性冠症候群の入院患者に対して勧められます。
それは侵襲的治療の有無に関わらないとされています(1)。
--
非経口の抗凝固剤
・エノキサパリンナトリウム
・ビバリルジン
・フォンダパリヌクス
・ヘパリン
これらは発症から48時間までの治療では
Class I recommendationです。
(効果がある事の十分な証拠、一般的な賛成がある)
--
しかしながら出血のリスクが高く
15カ月という長期的な調査では
経口の抗凝固剤であるアピキサバンにおいては
再発する虚血性のイベントの減少には至らず
出血のイベントが増えました(44)。
--
Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
血流を促進するためにカテーテルを使って
血管拡張させ、バイパス手術などを行っていない患者の
5～10%は心房細動が確認されています(45)。
急性冠症候群の20%の患者は心房細動があり(46)、
心房細動がある人はない人に比べて
脳卒中、入院中に亡くなるリスクが高まっています(47-49)。
--
出血のリスクが懸念事項です。
その中で心房細動を罹患している患者さんに対する
出血の防止において
低用量リバーロキサバンとDAPTの併用療法が治験で
効果を確認しています。
それによると12カ月による出血のリスクが
ビタミンＫ拮抗薬とDAPTの群に比べて
リバーロキサバン15mg/dayとDAPTの群は
出血のイベントが少なかったとされています
(26.7←16.8%)(50)。
ーーーーーーーー
//抗血小板薬治療のタイムライン//ーーーーーーーー
(既定の治療戦略)
1か月迄：アスピリン、クロピドグレル併用
1～12カ月まで：アスピリン、クロピドグレル併用
12カ月以上：クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロルのいずれか
--
(出血のリスクが高い人への治療戦略)
1か月迄：アスピリン、クロピドグレル併用
1～12カ月まで：クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロルのいずれか
12カ月以上：クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロルのいずれか
--
従って、出血のリスクが高い場合は
アスピリンの投薬の停止のタイミングを考える必要があります。
(参考文献(1) Table.2より)
ーーーーーーーー
以上です。
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