気管挿管

新型コロナウィルスで気管挿管が行われることがあります。
このような気管挿管が迅速に、適切に行われないことで
特に持続的な酸素供給が必要な脳に一生障害がでるような
損傷に繋がることもあります。あるいは死に至ることもあります。
気道を確保するためのチューブであるラリンジアルマスクや
ビデオによる咽頭鏡検査法などがありますが、
ここ数十年で気道確保に問題を抱えている患者さんに対する
マネイジメントが改善されてきたかどうかは定かではありません(1)。
ー
気管挿管に失敗した時の副作用として
上述した死亡、脳への損傷の他に、
外科的な切開による緊急気道確保や
緊急で集中治療室に入院する必要性が挙げられています(2)。
その頻度は5500回に1回と言われていますが(1,2)、
緊急のケースではこの55倍と言われているため
100回に1回、約1%の確率で緊急挿管による
重篤な副作用が生じていると疫学的に報告されています(3,4)。
ー
このような状況下で
Thomas Heidegger(敬称略)スイス、リヒテンシュタインの医師が
2021年5月13日付、The New England Journal of Medicine誌に
Review Articleとして気道確保困難な患者さんに対する
定義、発生、予測と予期できないケースを含めた運用、
抜管の運用、人(実施者)の影響因子などについて総括されています(1)。
この内容は現在、世界的流行状態にある
新型コロナウィルスの治療にも関係する事です。
従って、私が見識を示したいあらゆる報告よりも優先して
内容を本日から段階的に紹介することにします。
現時点で世界の研究者の方と共有したい情報は多くあるため
本内容については日本語に限らせていただきます。

//Diffucult Airwayの定義//ーーー
(気道確保が困難であるという事の定義)
気道確保経験者が
・フェイスマスク通気が困難
・気道挿管が困難
・声門上の気道使用が困難
・外科的な通気が必要
と判断した時(5)。
ー
(マスク通気のグレード)(6)
1：マスクによる通気が問題なくできる
2：マスクによる通気に口腔内挿入(oral airway)、補助剤(Adjuvant)が必要
3：マスク通気が困難(不安定、並行供給要)
4：マスク通気が不可
※これらのグレード分けは筋弛緩剤を投与するかどうかの
判断基準になります(7)。
-
通気ができたかどうかは
・胸部の上昇確認
・カプノグラフィ測定
・酸素飽和度測定
これらによって確認します。
ー
気道挿管の困難性は咽頭鏡検査法の困難とは別で考えます(8)。
つまり、咽頭部を器具により可視化する事の困難性は
気道挿管の難易度の指標にはならないという事です。
例えば、
柔軟な気管支鏡を使うことで気道挿管が容易になることがあります。
しかし、それでも気道挿管に障害がある事があります(8.9)。
実際には身体の組織上
口腔から喉までは直線的な挿入が可能ですが、
そこから声門、気道に至るまではほぼ直角に軌道が変わるため
その点で挿入に難しさがあります。
映像による咽頭鏡検査法は
・声門がどの程度見えるか
・気道挿管の容易性
・気道挿管を容易にする補助器具の判断
これらの判断のために使われるものです(10)。
ー

//気道確保障害予測因子//ーーー
障害となる因子
・解剖学上、組織上
・生理学上
・周辺因子、環境因子(Contextual)
これらがあります。
REf.(1) Table,1に詳しくリストアップされています。
ー
解剖学上、組織上
・嘔吐反応、食道の出血
・口が大きく開けられない
・歯並び(アーチが狭い)
・下あごの構造(Limited mandibular protrusion)
・甲状腺と口腔の距離(Short thyromental distance)
・顎下線の構造(Poor submandibular compliance)
・口腔咽頭の可視性(Modified Mallampati class III or IV)
・頭と首の構造(長さ、外周)
・肥満
・フェイスマスク通気困難
・作業者の熟練度の低さ
・声門の可視性(Known Cormack–Lehane grade 3 or 4)
・歯がない
・50歳以上、8歳以下
・睡眠時無呼吸症候群の経験
・頸部照射の経験
・挿管が困難
・気道上部に突起など障害組織がある
・首の曲がりの異常
・輪上軟骨圧迫
・気管の構造上の問題(Displaced trachea)
-
生理学上
・満腹状態
・急激な酸素濃度低下
・長い間の相関
・血流が不安定
ー
コンテクストの問題
・スキルと経験
挿管が難しいと判断された場合には
臨床医は成功率を上げるために計画的な技術、手順に基づいて
経験を十分に有していなければならない。
-
・経験者の補助の利用性
無呼吸になりがちな難しい状況では
患者とケアチーム両方にストレスがかかりがちである。
難しい状況では周辺の助けの有無が
挿管をどのように進めるかの意思決定に影響を与えるかもしれない。
-
・適切な装置、器具の利用性
・患者の行動
・緊急性の程度
ーーー

//困難な気道確保のマネイジメント//ーーー
気道確保が困難になる事態(Difficult airway)において
予期できる場合と、予期できない場合があります。
それぞれ区別されるべきであると考えられています(11,12)。
そのほとんどが予期できないケースなので
本記事ではそちらの情報に焦点を当てる事になります。
統計的には気道確保が困難な状況に陥る事は
それほど高くはありません。
(3391例/188064例=1.8%)
ーーー

//予期できない気管挿管困難な場合//ーーー
気管挿管時に咽頭の視認が難しい時
麻酔レベルの改善、リラックス状態にすることで
口の開口面積が大きくなり、問題が解決する事があります。
声門の視認が難しい場合には
頭、首の位置を変える事で改善することがあります(13,14)。
ー
気管挿管が難しく、施行に失敗すると
低酸素症、気道の外傷(Airway trauma)、
心肺停止に繋がることがあります(15-22)。
ーーー

//緊急性の高い場合//ーーー
新型コロナウィルスのケースのように
血中の酸素レベルが下がっている時には緊急の状況です。
その中で気管挿管する必要があります。
即時の頸部前面の気道確保が必要です。
また、挿管の為のあらゆる手段を用意する必要があります。
例えば、神経筋遮断薬投与なども検討されます(23,24)。
ーーー

//抜管について//ーーー
気管挿管に比べて、抜管についての情報は
報告として扱いにくい内容の為、少ないのが現状です(25)。
The Difficult Airway Society of the United Kingdom 
は抜管に対するマネイジメントのガイドラインを出しています(26)。
このガイドラインの目的は安全な抜管のためであり
予期しない酸素供給の停止への対策や
再び気管挿管が必要になったときのバックアップ計画
などが含まれます。
ー
気管抜管のリスク因子。
・筋力の低下
・認知機能の低下
・組織的な気道の障害(浮腫、分泌物過多など)
・心肺の問題(体液過多)
再挿管のリスク因子。
・1回目挿管時が困難であった
・上部気道の手術経験
これらが挙げられています(1)。
ー
抜管時に再挿管の必要性のリスク因子がある患者に対しては
気道に対するカテーテル挿入は推奨されますが、
その実施者は十分な経験を有している必要があります(26,27)。
また、カテーテルによる事故例もあり(28)、
その他の手段としてフェイスマスクや
鼻腔カニューレなどによる酸素供給も選択できます(29)。
ーーー

//実施者起因のリスク//ーーー
NAP4の調査結果によれば、
重篤な気道挿管による併発症の40%は
実施者起因によるとされています(30)。
例えば、
・注意不足(予期できる問題の不認知)
・作業因子(作業の困難性)
・個人的な問題(疲れ)
これらが影響するとされています(31,32)。
ーーー

(Reference)
(1)
Thomas Heidegger, M.D.
Management of the Difficult Airway
The New England Journal of Medicine 2021; 384:1836-1847
ー
Author Affiliations
From the Department of Anesthesia, Spital Grabs, Grabs, and the Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Bern University Hospital, University of Bern, Bern — both in Switzerland; and the Private University of the Principality of Liechtenstein, Triesen, Liechtenstein.
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