病院外の心不全後の血管造影のタイミングの臨床評価

日本における死因の第二位が心臓疾患です。
その多くが心筋梗塞によって血流がとまり、
栄養供給が停止する事によって細胞が死んでしまいます。
その影響は全身に波及する場合もある事も考えられます。
病院内で心筋梗塞が生じれば、
すぐに医師、看護師が対応する事が可能ですが、
突発性のものも含めて、病院外で生じる心筋梗塞においては
蘇生や入院に成功したとしても、
65%の人は命を落とし、予後はよくないとされています(1,2)。
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ST上昇の場合は心臓の心筋に原因があるということで
心筋梗塞の原因がはっきりしますが、
ST上昇がみられない場合においては、
考えられる原因が多岐にわたるため(3,4)、
即時の治療判断が難しくなると考えられます。
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心筋梗塞の治療に当たる際に
血管造影法によって血流状態を連続的に撮影することによって
動脈、静脈の病変を診断する場合がありますが、
副作用もあります。
吐き気、発赤、じんましんなど軽いものから
ショック症状など重篤なものもあります。
それを即座に「標的を定めずに」する場合には
手順におけるリスクもあります。
造影する部分が増えるということもあるかもしれません。
一方で血管造影が遅れる事によって
急性冠不全症候群の他の心不全の原因になることがあります。
従って、ST上昇がみられない原因が掌握しにくい場合において、
病院外で心筋梗塞が生じた場合には
蘇生の後、即座に血管造影をするべきか
あるいは様々な診断の後、選択的に遅らせて血管造影をするべきか
その判断は医師にとって難しいものであると考えられます。
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S. Desch, A. Freund(敬称略)ら
ヨーロッパを中心とする国際的な医療研究グループは
上述したST上昇がみられない心筋梗塞が
病院外で生じ、蘇生後の血管造影のタイミングに対する
臨床効果の比較について報告しています(1)。
即座にするのがいいか、
遅らせて選択的にするのがいいかという判断です。
その結果によると顕著な差はないものの
血管造影のタイミングを遅らせて
選択的にするほうが即座にする場合に比べて
やや30日以内の死亡例は少なくなっています。
また、出血、脳卒中、急性腎不全などのリスクにおいても
即座にするほうがリスクが高くなっています。
(参考文献(1) Table 3)
また65歳以上の高齢、
あるいは女性において
即座に血管造影をする場合にリスクが高くなっています。
(参考文献(1) Figure 2)

S. Desch, A. Freund, I. Akin, M. Behnes, M.R. Preusch, T.A. Zelniker, C. Skurk, 
U. Landmesser, T. Graf, I. Eitel, G. Fuernau, H. Haake, P. Nordbeck, F. Hammer, 
S.B. Felix, C. Hassager, T. Engstrøm, S. Fichtlscherer, J. Ledwoch, K. Lenk, 
M. Joner, S. Steiner, C. Liebetrau, I. Voigt, U. Zeymer, M. Brand, R. Schmitz, 
J. Horstkotte, C. Jacobshagen, J. Pöss, M. Abdel-Wahab, P. Lurz, A. Jobs, 
S. de Waha-Thiele, D. Olbrich, F. Sandig, I.R. König, S. Brett, M. Vens, K. Klinge, 
and H. Thiele(敬称略)の医療研究グループの報告では
即座に血管造影をすることは遅らせて、選択的にする場合に対して
利益はなかったと結論付けられています。

//Support for ref.(1)//---
Supported by the German Center for Cardiovascular Research.

//Acknowledgement in Ref.(1)//---
We thank the patients and their families for their participation in the trial and the investigators who recruited the trial patients.

//Special message from me//---
This brief letter is uploaded based on my philanthropy and/or charity.
However, financial support is urgently needed in my activity.

(Reference)
(1)
Steffen Desch, M.D., Anne Freund, M.D., Ibrahim Akin, M.D., Michael Behnes, M.D., Michael R. Preusch, M.D., Thomas A. Zelniker, M.D., Carsten Skurk, M.D., Ulf Landmesser, M.D., Tobias Graf, M.D., Ingo Eitel, M.D., Georg Fuernau, M.D., Hendrik Haake, M.D., et al., for the TOMAHAWK Investigators*
Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation
The New England Journal of Medicine August 29, 2021
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Author Affiliations
From Heart Center Leipzig at the University of Leipzig, Departments of Internal Medicine–Cardiology (S.D., A.F., J.P., M.A.-W., P.L., A.J., H.T.) and Cardiac Surgery (S.W.-T.), Leipzig Heart Institute (S.D., A.F., A.J., H.T.), and University Clinic Leipzig (K.L.), Leipzig, University Heart Center Lübeck (S.D., T.G., I.E., G.F., A.J.) and the Center for Clinical Trials (D.O., S.B., K.K.) and the Institute for Medical Biometry and Statistics (F.S., I.R.K., M.V.), University of Lübeck, Lübeck, the German Center for Cardiovascular Research (S.D., A.F., I.A., M. Behnes, M.R.P., T.A.Z., C.S., U.L., T.G., I.E., G.F., F.H., S.B.F., S.F., J.L., M.J., C.L., C.J., A.J., D.O., F.S., I.R.K., S.B., M.V., K.K.) and University Clinic Charité, Campus Benjamin Franklin (C.S., U.L.), Berlin, University Clinic Mannheim, Mannheim (I.A., M. Behnes), the Department of Cardiology, Angiology, and Pneumology, University Hospital of Heidelberg, Heidelberg (M.R.P., T.A.Z.), Kliniken Maria Hilf, Mönchengladbach (H.H.), University Clinic Würzburg, Würzburg (P.N.), University Clinic Greifswald, Greifswald (F.H., S.B.F.), University Clinic Frankfurt, Frankfurt (S.F.), Rechts der Isar Hospital, Technical University (J.L.), and the Department of Cardiology, German Heart Center (M.J.), Munich, the Department of Cardiology, Pneumology and Intensive Care, St. Vincenz Hospital, Limburg (S.S.), Kerckhoff Clinic, Bad Nauheim (C.L.), the Departments of Acute and Emergency Medicine and of Cardiology and Angiology, Elisabeth Hospital Essen, Essen (I.V.), Klinikum Ludwigshafen, Ludwigshafen (U.Z.), University Clinic Marien Hospital Herne, Klinikum der Ruhr–Universität Bochum, Herne (M. Brand), the University Heart Center, Bad Krozingen (R.S.), Diakonissenkrankenhaus Flensburg, Flensburg (J.H.), University Medicine Göttingen, Göttingen (C.J.), and Vincentius–Diakonissen Hospital, Karlsruhe (C.J.) — all in Germany; the Division of Cardiology, Medical University of Vienna, Vienna (T.A.Z.); and the Department of Cardiology, Rigshospitalet, and the Department of Clinical Medicine, University of Copenhagen — both in Copenhagen (C.H., T.E.).
(2)
Grunau B, Kime N, Leroux B, et al. 
Association  of  intra-arrest  transport  vs continued on-scene resuscitation with survival to hospital discharge among patients with out-of-hospital cardiac arrest. 
JAMA 2020; 324: 1058-67.
(3)
Dumas F, Cariou A, Manzo-Silberman S, et al. 
Immediate percutaneous coronary intervention is associated with better survival after out-of-hospital cardiac arrest: insights from the PROCAT (Parisian Region Out of hospital Cardiac ArresT) Registry. 
Circ Cardiovasc Interv 2010; 3: 200-7.
(4)
Zanuttini D, Armellini I, Nucifora G, et al. 
Predictive value of electrocardiogram in diagnosing acute coronary artery lesions among patients with out-of-hospital-cardiac-arrest. 
Resuscitation 2013; 84: 1250-4.