新生児の横隔膜ヘルニア(軽度)に対するFETOの臨床効果

世界で4000人の1人の胎児に生じるとされる
先天性横隔膜ヘルニアは軽度なものから重度なものが存在します。
その症状の重さの基準は
肺と頭の大きさの比によって分類され、評価されます。
また、横隔膜より下部の肝臓が異形成しているかどうか？
これも評価の基準になります。
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この横隔膜の異形成が生じると肺の成長位置の一部が
横隔膜によって占領されてしまうので成長を阻害することになります。
身体の組織は柔組織も含めて、ある程度可塑性、延性があるので
それによって障害を受けた気道や肺の成長を生理的、機械的に
促すことができれば、疾患の程度を和らげることができる
と考える事ができます。
そのための手法として気道をバルーンで閉塞させる事によって
肺の成長の関わるストレッチ受容体を活性化、
あるいは気道の成長を促すことができると考えられています(2)。
またバルーンを抜き取り、閉塞を解く事によって
組織の成熟をうながすことにもつながります(3,4)。
このような外科的介入は
fetoscopic endoluminal tracheal occlusion(FETO) 
と呼ばれています。
Jan A. Deprest(敬称略)ら国際的な医療研究グループは
軽度～中程度(Moderate)の左側横隔膜ヘルニアの胎児、新生児に対する
FETOの臨床的効果を他の外科的な介入と比較評価されています(1)。
この臨床研究はTOTAL trialと呼ばれています。
ベルギー、フランス、スペイン、イギリス、ドイツ、イタリア
オーストラリア、アメリカ、ポーランド、オーストリア、イスラエル
スイス、オランダ、チェコ、ノルウェーの
12か所のFETOセンター、46か所の新生児ケアセンターが
この臨床研究に参加されています。
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なお、この臨床研究、報告において
〇The European Commission
〇KU Leuven
〇Wellcome Trust 
〇The Engineering and Physical Sciences Research Council of the United Kingdom
〇The Unité de Recherche Clinique Paris Assistance Publique–Hôpitaux de Paris Center
〇Université de Paris Necker–Cochin
〇Assistance Publique–Hôpitaux de Paris
これらの機関、団体の助成を受けています。
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本日はその大切な結果の一部を読者の方と情報共有いたします。
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(軽度～中程度の症状のスクリーニング基準)
肺/頭部比率：25-34.9%(肝臓の異形成によらない)
肺/頭部比率：35-44.9%(肺の異形成がある)
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(治験期間)
2008年10月～2019年5月
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(条件抜粋)
人数：98人(FETOグループ：比較群98人)
年齢(中央値):31.1歳
BMI(中央値):23.8
肺/頭部比率(中央値):30.9%
肝臓の異形成:81%
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(結果(vs 比較群))
NICUからの退院：63% (vs 50%)
酸素補充なしの6か月生存：54%(vs 44%)
ECMO必要：21%(vd 20%)
生後28日生存：68%(vs 57%)
生後56日生存：66%(vs 55%)
生後6か月生存：62%(vs 50%)
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妊娠期間(中央値):35.9週(vs 38.1週)
出生時体重(中央値)：2500g(vs 2945g)
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気管支異形成：65%(vs 65%)
肺の高血圧：74%(vs 67%)
敗血症：33%(vs 35%)
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(特記事項)
FETOのプロトコルは超音波によるニードルを
胎児の気道に適切に挿入する必要があり、
十分なトレーニングを要します。
従って、今回の結果は経験が十分ではない医療機関に
一般的に適用するべきではないとされています(5)。
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(考察)
低、中程度の横隔膜ヘルニアにおけるFETOの効果は
他の外科的な医療介入と比較して顕著ではないとされています。
視点としては生存率は高いものの、
気管支異形成と肺の高血圧に関しては
FETOを行うことで少なくとも利点は見出せません。
新生児の生存とその後の身体の組織の障害については
この臨床結果からはある程度分けて考える必要があります。

(Reference)
(1)
Jan A. Deprest, M.D., Ph.D., Alexandra Benachi, M.D., Ph.D., Eduard Gratacos, M.D., Ph.D., Kypros H. Nicolaides, M.D., Christoph Berg, M.D., Ph.D., Nicola Persico, M.D., Ph.D., Michael Belfort, M.D., Ph.D., Glenn J. Gardener, M.D., Ph.D., Yves Ville, M.D., Ph.D., Anthony Johnson, M.D., Francesco Morini, M.D., Ph.D., Mirosław Wielgoś, M.D., Ph.D., Ben Van Calster, Ph.D., and Philip L.J. DeKoninck, M.D., Ph.D. for the TOTAL Trial for Moderate Hypoplasia Investigators*
Randomized Trial of Fetal Surgery for Moderate Left Diaphragmatic Hernia
The New England Journal of Medicine June 8, 2021
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Author Affiliations
From the Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospitals KU Leuven (J.A.D., P.L.J.D.) and Academic Department of Development and Regeneration, Biomedical Sciences, KU Leuven, Leuven, Belgium (J.A.D., B.V.C., P.L.J.D.); Hospital Antoine–Béclère, Université Paris–Saclay, Clamart (A.B.), and Necker–Enfants Malades Hospital, Paris (Y.V.) — both in France; Hospital Clinic and Sant Joan de Déu, Barcelona (E.G.); Institute for Women’s Health, University College London Hospital (J.A.D.) and King’s College Hospital(K.H.N.) — both in London; the University Hospital Bonn, Bonn, Germany (C.B.); Hospital Maggiore Policlinico, Milan (N.P.), and Bambino Gesù Children’s Hospital, Rome (F.M.) — both in Italy; Baylor College of Medicine and Texas Children’s Hospital (M.B.) and Children’s Memorial Hermann Hospital (A.J.) — all in Houston; Mater Mothers’ Hospital, Brisbane, QLD, Australia (G.J.G.); the Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland (M.W.); and Erasmus MC–University Medical Center Rotterdam, Rotterdam, the Netherlands (P.L.J.D.).
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(2)
Khan  PA,  Cloutier  M,  Piedboeuf  B. 
Tracheal occlusion: a review of obstructing fetal lungs to make them grow and mature. 
Am J Med Genet C Semin Med Genet 2007; 145C: 125-38.
(3)
Flageole H, Evrard VA, Piedboeuf B, Laberge  JM,  Lerut  TE,  Deprest  JA.  
The plug-unplug sequence: an important step to achieve type II pneumocyte maturation in  the  fetal  lamb  model.  
J  Pediatr  Surg 1998; 33: 299-303.
(4)
Deprest J, Gratacos E, Nicolaides KH. 
Fetoscopic tracheal occlusion (FETO) for severe  congenital  diaphragmatic  hernia: evolution of a technique and preliminary results. 
Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 121-6.
(5)
Jiménez JA, Eixarch E, DeKoninck P, et al. 
Balloon removal after fetoscopic endoluminal tracheal occlusion for congenital  diaphragmatic  hernia.  
Am  J  Obstet Gynecol 2017; 217(1): 78.e1-78.e11.