母子の健康実現のための授乳の重要性

新生児から3歳までの幼児は
授乳を通じて母親から母乳を与えられた時、
ほとんどが生きのこるだけではなく
潜在的な能力を最大限生かして成長する場合が
ほとんどである可能性がありそうです。
それは授乳における母親と子供の相互作用と
母乳の子どもが生きる上での特徴的な特性によります(2-4)。
授乳はお子さんの
〇健康的な脳の発達
〇低栄養状態の3重負担(肥満、低栄養、微量栄養素欠乏)の防止
〇感染症の防止
〇命を落とす事の防止
これらのその特定の時点の健康状態の改善だけではなく、
成長後、予後の肥満や慢性疾患を減らす事が
高所得国だけではなく、
中低所得国でも報告されています(2,5,6)。
女性は、連続した複数の出産を考えている場合には
最低、18カ月待つべきである強く推奨されています。
女性の身体が健康な子供を産むための準備が
少なくとも18カ月間整わないからです(7)。
このような妊娠の間隔は「Birth spacing」と呼ばれます。
授乳は、Birth spacingをサポートする
と言われています。
赤ちゃんが母乳を飲んだとき
母親の身体は子どもと肌と肌のコンタクトを取り
母乳を放出することで
排卵を防ぐホルモンを放出するからです。
授乳による無月経になります(2,8)。
授乳は子どもの健康維持に重要な役割を果たすだけではなく
それを与える母親の慢性疾患を予防する効果があります。
例えば、
〇乳がん、卵巣がん
〇Ⅱ型糖尿病
〇心臓血管疾患
これらの疾患を予防します(2,8)。
上で挙げた疾患の中で乳がんと卵巣がんは
エストロゲンによって成長が促されるといわれています(48,49)。
授乳をすると上述したように排卵が抑えられるホルモンが
放出され無月経となり、エストロゲンの総量が抑えられます。
それによって、乳がんや卵巣がんのリスクが下がると考えられていますが、
最大で36年にわたる大規模疫学調査では
確かに授乳によって乳がんのリスクは減少しましたが
その乳がんのタイプはエストロゲン受容体陽性ではなく
エストロゲン受容体陰性(ORR:0.83)でした(50)。
エストロゲンが必ずしもがんの成長において
エストロゲン受容体を必要とするかという問題においては複雑で
その受容体と独立的な機序もあるとされていますが(51)、
実際に疫学結果を正しく説明するための
基礎医学的な観点においては、
少なくとも私の場合では現時点では調査の余地が残されています。
一方、
授乳を子どもに早い段階から行う良好な効果は
そのお子さんにおいて長期間(ライフコース)維持されます(9)。
それは子どもだけではなく
母親、配偶者を含む家族、それを取り囲む幅広い社会。
様々な領域に対してベネフィットをもたらし、
それに伴う経済的な利益もあります。
母乳は不足する場合においても
根気よく赤ちゃんに吸ってもらい刺激してもらえば
少しずつ量が出るようになると言われています。
母親がしっかり栄養をとれば、
母乳は無料ですから、
その無料の産物によって
子どもだけではなく、母親の健康が
その時だけではなく、ライフコースで守られるのであれば、
パートナーである父親にもベネフィットがあり、
疫学的に疾患が減るのであれば、
社会経済的な利点も出てきます。
それによって、社会、医療はより難しい(希少)疾患
あるいは脅威となる感染症(公衆衛生)に対する対策に
リソースを割くことができるという事も考えられます。
--
実際に授乳に対する促進、サポートの不適切性に起因する
全世界の1年あたりの経済的な損失は
3413億ドルと見積もられています。
--
WHOは完全母乳育児(exclusively breastfeeding)を
最初の6か月間するように推奨しています。
最初の6か月間に完全母乳で育てられた赤ちゃんは、
〇下痢
〇胃腸炎
〇風邪、インフルエンザ
〇鵞口瘡
〇耳や胸の感染症
これらにかかる確率が低いとされています(11,12)。
補助食品は分娩後6か月から徐々に初めて
授乳は少なくとも生後2年間は続ける事が推奨されます(13)。
このような利点を考えると
是が非でも授乳をしたほうがいいという事になるのですが、
授乳を実現するための社会的な障壁は
様々な領域で存在するとされています(1)。
例えば
〇ジェンダー不平等性
〇幼児養育の有害な社会文化的な規範(14)
〇所得の伸び
〇都市化(15,16)
〇企業のマーケティング(16)
〇授乳促進を弱める政治的な活動
〇女性の生殖権、子育ての容認性が低い労働市場
〇授乳を弱体化させる不十分なヘルスケア(17)
これらが挙げられています(1)。
--
上述した中には社会的な問題が多く含まれますが、
医療として不十分である事によって
授乳が実現しないケースも世界であるとされています。
その中で、
Ten  baby-friendly hospital initiative (BFHI) steps。
これがあります。
医療として適切な授乳を推進するための10の指針となります(18)。
それは、以下です。
1. Have a written breastfeeding policy that is routinely communicated
to all health care staff.
全ての医療スタッフと日常的に情報交換する
書面化された授乳指針を持つ。
--
2. Train all health care staff in the skills necessary to implement this policy.
この指針を実行するのに必要なスキルを
すべての医療スタッフに訓練する。
--
3. Inform all pregnant women about the benefits and management of
breastfeeding.
授乳の利点と運用(どう継続的に行うか?)について
全ての妊娠女性に情報提供する。
--
4. Help mothers initiate breastfeeding within a half-hour of birth.
生まれてから30分以内に授乳を母親が開始できるように
(医療スタッフは)手助けする。
WHOは新生児が命を落とす確率を減らすためには
生後、1時間以内の授乳を進めています。
また、それにより母親の母乳の産生が促されます。
さらに、初乳はゴールデンミルクといわれており、
新生児の栄養や免疫システムを強化する上で
非常に重要なリソースとなります。
--
5. Show mothers how to breastfeed and how to maintain lactation even
if they should be separated from their infants.
もし、(新生児、小児集中治療室など)何らかの理由で
赤ちゃんを隔離する必要があるときにおいても
授乳の仕方、乳の分泌をどのように維持するかを母親に示します。
--
6. Give newborn infants no food or drink other than breast milk, unless
medically indicated.
特に医療的な指示がなければ、母乳以外に
食べ物や飲み物を新生児に与えるべきではありません。
--
7. Practice rooming-in: allow mothers and infants to remain together
24 h a day.
母子同室の慣習。
母親と子どもは1日24時間一緒にいる事を可能にします。
--
8. Encourage breastfeeding on demand.
赤ちゃんの要求に応じて授乳を推奨する。
--
9. Give no artificial teats or pacifiers to breastfeeding infants.
授乳時期の新生児、幼児には人工の乳首、おしゃぶりを与えません。
--
10. Foster the establishment of breastfeeding support groups and refer
mothers to them on discharge from the hospital or clinic.
授乳支援グループの設立を発展させ、退院後も
(引き続き授乳する必要があるため)
それらの支援グループにアクセスできるようにします。
(Table.1より)
--
一方、社会的な側面としては
育児休暇が整わない場合、
当然、子どもと共有する時間が減るわけですから、
それによる授乳の機会が減る事になります。
2年続けるとなると女性が働いている場合
難しいケースも多いと考えられますが、
授乳を可能にする柔軟な労働スケジュール、
育児スペースや授乳室などの設置などが求められます(19,20)。
--
個人のレベルでは
母親と子どもの関係において
〇扱いにくい子どもの振るまい
〇母親自身が母乳が不足していると感じる事
self-reported  insufficient  milk (SRIM)
〇低い自己効力感
これらに対する不安などの心、精神的な問題は
適切な授乳の実現を難しくします。
しかし、これまで、
個人レベルで心の問題まで踏み込んだ
適切な授乳の実現については
あまり考えてこられませんでした(17,21,22)。
--
Prof R Pérez-Escamilla(敬称略)らは
生物学、医療、社会学など様々な観点で
授乳の重要性について総括されています。
この記事では生物学、医療についての部分を主に取り上げ
独自の調査、考察を加えて、
読者の方と情報共有したいと思います。

授乳は人類が特異的に持つ生物、心理、社会システムの一環です。
人類の進化の過程の中で、
母親と子どもの両方が生きのこり、
その中で健康が維持されるための
一つの重要な手段として授乳があると考えられます(23)。
現代のように感染症に対するワクチン接種システムが
昔はなかったわけですが、
多くの存在する感染症から身を守る必要があります。
子どもの未熟な免疫システムを考慮すると
授乳で補助的に母親から免疫を獲得する事は
ワクチンがなかった時代において
感染症などを含む疫病から子どもを救うための
1つの重要な要因であったと想定されます。
それだけではなく
母親の健康にも影響があると考えられます。
母親は妊娠前期から妊娠後期に至るまで
プロゲステロン、エストロゲンのホルモンの
血中濃度が徐々に上昇していきます。
プロゲステロンは
胎児に栄養を送るための食欲の維持、
胎児を守るための基礎体温の上昇など、
エストロゲンは
子宮などの生殖器官の発育、維持のために
必要だと考えられています。
胎児はどんどん大きくなっていきますから
それに伴って、これらの女性ホルモンを
血中で増やす必要性が出てきます。
従って、上述したホルモンの上昇があると考えられますが、
出産直後に、子どもを体内で育てる必要がなくなるので
一気に女性ホルモンの量が低下します。
そのホルモンの急激な変化で
女性は心の問題を初め、
特別な健康の管理が必要な時期になると考えれます。
しかし、
昔は今のような医療機関は当然ないわけですから、
出産直後の女性の健康を守る何らかのシステムが必要です。
授乳は子どもだけではなく、
それを乳首を通して子供に与える母親を守る事にもつながります。
赤ちゃんが母親の乳首を吸う事によって、
オキシトシンやプロラクチンが放出されると言われています。
また、母親と子どもの密接な関係性を強める
他の代謝生成物も放出されます。
従って、
赤ちゃんが母親の乳首を一生懸命吸う事によって
母親のお子さんに対する愛情が育まれると考えられます。
このような子どもに対する好感は、
ホルモンの急激な変化で心の問題が生じやすい時期において
心や精神の状態を安定化させる効果があるかもしれません。
実際に授乳によって母子のストレスが軽減した
という報告もあります(23)。
--
母乳の中のホルモンは
〇適切な子どもの食欲
〇適切な子どもの睡眠
これらを強化するといわれています。
また、授乳期間の母親の
ホルモンを初め生理学的、代謝的な変化は
上述した女性特有の乳がん、卵巣がん罹患率低下
循環器系の健康などを含めた様々な様式で
母親の生涯にわたる健康を支援します。
授乳の間、
母親と子どもは互いに免疫システムを交換します。
それは受動的な免疫システムだけではないとされています(25)。
つまり、例えば、
母親から子どもが抗体などを受け取るだけではなく、
授乳を通じて子どもが自分の体内で自発的に免疫能力を
高める可能性があるということです。
授乳を通じて、子どもに
母乳の中に含まれる微生物叢が輸送されます。
これらの微生物は善玉の腸内細菌として
子どもの腸に住み着き、
様々な病気と闘う能力を与えます。
前述した子どもが形成する自発的な免疫能力は
乳首と口腔の接触(?)、母乳によって形成された
腸内細菌によっても発達すると言われています(1)。
従って、
授乳の機会が奪われると、
免疫機能、腸内細菌の適切な発達が失われる可能性があります。
例えば、分娩においては、
経膣分娩と帝王切開で子どもの腸内細菌が変わり
例えば、帝王切開ではその発達が遅れる
という報告があります(25)。
しかし、
影響の大元となる時間は分娩時の短い期間です。
授乳はWHOの推奨によれば、
完全母乳では6か月、
その後、補助食品を加えながら2年続けられるとあります。
2年間、毎日、母親から母乳を受け取るわけですから
その2年間が仮に失われると
その影響は分娩の違いよりも大きいと考えるのが自然です。
--
また、母乳はボトル、カップ、スプーンではなくて
直接、乳児に乳首を吸わせて行う事が推奨されいます。
その理由は、
〇子どもの頭蓋顔面構造の発達
〇不正咬合(上下の歯が正常にかみ合わない)の防止
これらがあります(26)。
また、乳児が乳首を吸い母乳から受け取る栄養成分は
多くありますが、その送達は複雑です。
吸い始めの母乳(Foremilk)は
〇フェニルアラニン
〇スレオニン
〇グルタミン
〇セリン
これらの遊離アミノ酸が多いとされています(27)。
遊離アミノ酸は生命を維持するために重要です。
それらを含めアミノ酸は、
細胞のエネルギー、遺伝子の生成、細胞の恒常性の為に必要で
特に免疫細胞はアミノ酸のサポートが必要だと
考えられています(28)。
一方、
乳児が吸い終わる頃の残りの母乳(hindmilk)は
タンパク質が多いとされています(27)。
この違いが小児の健全な発達においてどの程度重要かは
まだ、研究の余地があるとされていますが、
何らかの意味がある可能性があるので注意が必要です。
また、乳児の口腔の微生物が母乳に逆流することもあるとされています。
この影響は未知ですが、口腔の微生物が母乳に逆流する事によって、それが母乳に混ざって腸に運ばれやすくなり、口腔と腸の微生物叢の相互作用が活発になるという可能性も考えられます。
一般的に、口腔と腸の微生物叢は相互作用する。
(The oral-gut microbiome axis)
これが知られています(47)。
さらに
乳首を通した母子の直接的な肌の触れ合いは
〇体温の制御
〇代謝の制御
〇昼夜のサイクルの調整
これらをサポートすると報告されています(29,30)。
--
直接的な授乳は
カップなどに事前に搾乳された母乳を与えた場合に対して
(expressed breastmilk）
〇ぜんそくの低下
〇善玉菌のビフィズス菌の増加
〇エネルギー取得の自己調整能力の向上
〇肥満の予防
これらのメリットが確認されました(31-33)。
--
母乳は子どもの成長に必要な栄養素だけではなく
ホルモン、抗体などの免疫因子、微生物などの
栄養素ではない生物活性因子を含みます。
これらは複雑に相互作用している事も想定されます。
また、抗体のクラスの含有量などを含め
母乳は授乳を始めた初期の頃とその後で
成分を変える動的な性質を持っています。
さらに、前述したように一回の授乳の中でも
出始めと終わりの頃で成分が異なります。
様々な可変因子があり、一定ではない中で、
その多様性の恩恵を受けて、
子どもは自然の様々な環境に適用できるように
成長すると想定する事も出来ます。
長い年月をかけて進化させてきた
授乳全体のシステムを人工的に完全に置き換える事は
不可能であるという事は
過去から現在の様々な証拠を参照すると明らかである
という結論です(1)。
--
母乳の中の成分の分子生物細胞学の観点において
1つは母乳の中に含まれる細胞外小胞があります。
母乳の細胞外小胞は
少なくとも633種類の
未確認のタンパク質が存在している事がわかり、
〇細胞成長の制御
〇炎症の制御
〇口腔の粘膜の完全性
これらに関わることが知られています(34,35)。
また、細胞外小胞に含まれる
遺伝子の発現を調整するmiroRNAは
制御性T細胞を活性化させることで
過剰な免疫反応を調整し、
〇アレルギーなどの自己免疫疾患
〇壊死性腸炎
これらを防ぐことが知られています(36,37)。
もう1つは
母乳には様々な型のオリゴ糖が含まれます。
それが
〇インフルエンザ
〇ロタウィルス
〇RSウィルス
〇HIVウィルス
〇ノロウィルス
これらなどと結合し、細胞感染を防ぐため
様々な感染症予防につながると考えられます。
(参考文献(38) Figure.3)
また、授乳期間に母親が感染症に罹患し、
あるいはワクチン接種して、
その感染症特異的な抗体を獲得した場合、
その抗体は授乳を通じて乳児に届けられます。
例えば、IgG抗体は
粘膜や血管内皮など様々なバリア機能を有する
上皮、内皮細胞内に豊富に発現する
胎児性Fc受容体(FcRn)に構造的に強化されます(39)。
消化器から受け取ったそのIgG抗体は
寿命が高められた状態で子どもの身体の中を循環する
と想定されます。
従って、母親の液性免疫の産物は
母乳を通じて子どもの体内に届けられると考えられます。
実際に母親のSARS-C0V-2のワクチン接種、感染により
母乳を通じて乳児に中和抗体が確認された
報告は多くあります(40-42)。

高所得国においてWHOが推奨する
適切な授乳がどれくらいの割合で行わているか
という調査結果はないとされています(1)。
一方で、中低所得国83か国の調査では
2019年の時点で50.7%と約半数になっています。
授乳が難しいケースもあるというのが
少なくとも実情として示されています。
上述したように社会的な側面もありますが、
潜在的に存在する育児の難しさもあります。
昔は子育ては祖母、祖父も含めて、
集団で行っていたケースが多く、
核家族化が進んでいる地域においては、
社会的な側面を除いたとしても、
授乳を含めた育児の難しさの問題はあると考えられます。
Prof R Pérez-Escamilla(敬称略)らが
総括している内容の一部を簡潔に紹介いたします(1)。
--
新生児、幼児は環境に適応する多くの感覚的な能力が
不足している状態ですから、
食欲、睡眠欲、不快感などが生じた場合
泣くことによってそれを知らせてきます。
しかし、大きな声で度々、毎日のように泣かれると
特にホルモンバランスが変化したばかりの
過渡期にある母親にとってはストレスになります。
さらに、授乳中に母乳を嘔吐したり(posseting)、
夜なかなか寝付かない、度々起きて泣くなど
様々なストレスがあります。
おむつを替える、
だっこして揺らす、動く、
言葉をかける
授乳をして肌と肌のコンタクトを取る
これらなど様々な方法がありますが、
父親、できれば祖母、祖父を含めたサポートが
必要な場合も多いです。
また、
self-reported  insufficient  milk (SRIM)。
これが母親が授乳を中断する最も共通的な理由です。
これは母親が
自分の母乳だけで子どもの空腹を満たすことができるか？
子どもの適正な成長のために十分であるか？
それに対して不十分であると感じることです(43)。
そのリスク因子としては
〇社会経済、心理的な要因
収入、出産年齢、配偶者の有無、出産経歴、教育
雇用の状態、自己効力感、授乳への自信、
BMI、妊娠期間の体重の変化
〇分娩の方法
帝王切開、無痛分娩、医療環境
〇授乳への壁
授乳の経験、授乳の意思、サポートの有無
看護の状態、母親としての自信、授乳の負の体験
〇子どもの振る舞い
泣く事、子どもが上手く吸わず乳頭痛やうっ血ができる
これらなどが挙げられています(44-46)。

//まとめ//
授乳は今までのエビデンスから
ほぼ間違いなく子どもの健康維持において重要ですが、
まだ、科学的にわかっていない事も多いと考えられます。
それは少なくとも認識しておく必要があると思います。
しかし、都市化、核家族化など
子育てのための環境が昔とは異なります。
祖母や祖父がいれば、
子育ての経験があるわけですから、
授乳を含めて様々なアドバイスが得られます。
また、女性の社会進出に伴い、
女性が働くことも多くなりました。
そうした中で、授乳を実現するための
社会的な問題も顕在化しています。
国際化が進み、感染症のリスクも高まっている事から
乳児期にあたる子どもの公衆衛生の重要性も高まっています。
ワクチンプログラムもありますが、
それだけでは不十分で、
免疫機能を多様な様式で高めると考えられる
授乳に関する科学的なエビデンスに基づいた
正しい情報が一般的にシェアされる重要性は
同様に高まっていると考えられます。

(参考文献)
(1)
Rafael Pérez-Escamilla, Cecília Tomori, Sonia Hernández-Cordero, Phillip Baker, Aluisio J D Barros, France Bégin, Donna J Chapman, Laurence M Grummer-Strawn, David McCoy, Purnima Menon, Paulo Augusto Ribeiro Neves, Ellen Piwoz, Nigel Rollins, Cesar G Victora, Linda Richter,
Breastfeeding: crucially important, but increasingly challenged in a market-driven world
The Lancet vol.401 issue.10375 p.472-485 (2023)
(2)
Victora CG, Bahl R, Barros AJ, et al. Breastfeeding in the 21st 
century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 
2016; 387: 475–90.
(3)
Bode L, Raman AS, Murch SH, Rollins NC, Gordon JI. 
Understanding the mother–breastmilk–infant “triad”. Science 2020; 
367: 1070–72.
(4)
Christian P, Smith ER, Lee SE, Vargas AJ, Bremer AA, Raiten DJ. 
The need to study human milk as a biological system. 
Am J Clin Nutr 2021; 113: 1063–72.
(5)
Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, et al. Why invest, and what it 
will take to improve breastfeeding practices? Lancet 2016; 
387: 491–504.
(6)
Horta BL, Rollins N, Dias M, Garcez V, Pérez-Escamilla R. 
Systematic review and meta-analysis of breastfeeding and later 
overweight or obesity expands on previous study for World Health 
Organization. Acta Paediatr 2022; published online June 21. https://
doi.org/10.1111/apa.16460.
(7)
BIRTH SPACING
https://www.dhss.delaware.gov/dhss/dph/files/birthspacingfaq.pdf
(8)
Louis-Jacques AF, Stuebe AM. Enabling breastfeeding to support 
lifelong health for mother and child. Obstet Gynecol Clin North Am 
2020; 47: 363–81.
(9)
Victora CG, Horta BL, Loret de Mola C, et al. Association between 
breastfeeding and intelligence, educational attainment, and income 
at 30 years of age: a prospective birth cohort study from Brazil. 
Lancet Glob Health 2015; 3: e199–205.
(10)
Walters D, Eberwein JD, Sullivan LM, D’Alimonte MR, Shekar M. 
Reaching the global target to increase exclusive breastfeeding: how 
much will it cost and how can we pay for it? Breastfeed Med 2016; 
11: 413–15.
(11)
Ladomenou F et al. Protective effect of exclusive breastfeeding against infections during infancy: a prospective study. Arch Dis Child. 2010; 95(12):1004-1008.
(12)
medela>母乳育児カレンダー>
母乳育児は赤ちゃんにどのようなメリットがありますか？
(13)
WHO. Breastfeeding 2021. https://www.who.int/health-topics/
breastfeeding#tab=tab_1 (accessed Dec 29, 2021).
(14)
Tomori C, Quinn E, Palmquist AE. Making space for lactation in 
the anthropology of reproduction. In: Han S, Tomori C, eds. 
The Routledge handbook of anthropology and reproduction. New 
York, NY: Routledge, 2022: 527–40.
(15)
Neves PAR, Gatica-Domínguez G, Rollins NC, et al. Infant formula 
consumption is positively correlated with wealth, within and 
between countries: a multi-country study. J Nutr 2020; 150: 910–17.
(16)
Baker P, Santos T, Neves PA, et al. First-food systems 
transformations and the ultra-processing of infant and young child 
diets: the determinants, dynamics and consequences of the global 
rise in commercial milk formula consumption. Matern Child Nutr 
2021; 17: e13097.
(17)
Patil DS, Pundir P, Dhyani VS, et al. A mixed-methods systematic 
review on barriers to exclusive breastfeeding. Nutr Health 2020; 
26: 323–46.
(18)
Rafael Pérez-Escamilla, Josefa L Martinez, Sofia Segura-Pérez
Impact of the Baby-friendly Hospital Initiative on breastfeeding and child health outcomes: a systematic review
Matern Child Nutr. 2016 Jul;12(3):402-17
(19)
Vilar-Compte M, Hernández-Cordero S, Ancira-Moreno M, et al. 
Breastfeeding at the workplace: a systematic review of interventions 
to improve workplace environments to facilitate breastfeeding 
among working women. Int J Equity Health 2021; 20: 110.
(20)
Litwan K, Tran V, Nyhan K, Pérez-Escamilla R. How do 
breastfeeding workplace interventions work?: A realist review. 
Int J Equity Health 2021; 20: 148.
(21)
Cohen SS, Alexander DD, Krebs NF, et al. Factors associated with 
breastfeeding initiation and continuation: a meta-analysis. J Pediatr 
2018; 203: 190–96. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.08.008.
(22)
Sharma IK, Byrne A. Early initiation of breastfeeding: a systematic 
literature review of factors and barriers in south Asia. 
Int Breastfeed J 2016; 11: 17.
(23)
Tomori C, Palmquist AE, Quinn EA. Introduction. In: Tomori C, 
Palmquist AE, Quinn EA, eds. Breastfeeding: new anthropological 
approaches. New York, NY: Routledge, 2018: 1–28.
(24)
ヒロクリニック
女性ホルモンとは？妊娠中の変化と役割【医師監修】
(25)
Gyungcheon Kim et al.
Delayed Establishment of Gut Microbiota in Infants Delivered by Cesarean Section
Front. Microbiol.Volume 11 11 September 2020
(26)
Peres KG, Cascaes AM, Nascimento GG, Victora CG. Effect of 
breastfeeding on malocclusions: a systematic review and meta-
analysis. Acta Paediatr 2015; 104: 54–61.
(27)
Joris H J van Sadelhoff Dimitra Mastorakou, Hugo Weenen, Bernd Stahl, Johan Garssen, Anita Hartog
Short Communication: Differences in Levels of Free Amino Acids and Total Protein in Human Foremilk and Hindmilk
Nutrients. 2018 Nov 26;10(12):1828
(28)
Beth Kelly, Erika L. Pearce
Amino Assets: How Amino Acids Support Immunity
Cell Metabolism vol.32 p.154-175 (2020)
(29)
Christensson K, Siles C, Moreno L, et al. Temperature, metabolic 
adaptation and crying in healthy full-term newborns cared for skin-
to-skin or in a cot. Acta Paediatr 1992; 81: 488–93.
(30)
Ball HL, Tomori C, McKenna JJ. Toward an integrated anthropology 
of infant sleep. Am Anthropol 2019; 121: 595–612.
(31)
Moossavi S, Sepehri S, Robertson B, et al. Composition and 
variation of the human milk microbiota are influenced by maternal 
and early-life factors. Cell host microbe 2019; 25: 324–35. 
(32)
Klopp A, Vehling L, Becker AB, et al. Modes of infant feeding and 
the risk of childhood asthma: a prospective birth cohort study. 
J Pediatr 2017; 190: 192–99.
(33)
Li R, Fein SB, Grummer-Strawn LM. Do infants fed from bottles 
lack self-regulation of milk intake compared with directly breastfed 
infants? Pediatrics 2010; 125: e1386–93.
(34)
Zonneveld MI, van Herwijnen MJC, Fernandez-Gutierrez MM, 
et al. Human milk extracellular vesicles target nodes in 
interconnected signalling pathways that enhance oral epithelial 
barrier function and dampen immune responses. J Extracell Vesicles 
2021; 10: e12071.
(35)
van Herwijnen MJ, Zonneveld MI, Goerdayal S, et al. 
Comprehensive proteomic analysis of human milk-derived 
extracellular vesicles unveils a novel functional proteome distinct 
from other milk components. Mol Cell Proteomics 2016; 15: 3412–23.
(36)
Rodríguez JM, Fernández L, Verhasselt V. The gut–breast axis: 
programming health for life. Nutrients 2021; 13: 606.
(37)
Pisano C, Galley J, Elbahrawy M, et al. Human breast milk-derived 
extracellular vesicles in the protection against experimental 
necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 2020; 55: 54–58.
(38)
Rebecca E. Moore, Lianyan L. Xu,1, and Steven D. Townsend
Prospecting Human Milk Oligosaccharides as a Defense Against Viral Infections
ACS Infect Dis. 2021 Feb 12; 7(2): 254–263.
(39)
Michal Pyzik, Lisa K. Kozicky, Amit K. Gandhi & Richard S. Blumberg
The therapeutic age of the neonatal Fc receptor
Nature Reviews Immunology (2023)
(40)
Cabanillas-Bernal O, Cervantes-Luevano K, Flores-Acosta GI, 
Bernáldez-Sarabia J, Licea-Navarro AF. COVID-19 neutralizing 
antibodies in breast milk of mothers vaccinated with three different 
vaccines in Mexico. Vaccines 2022; 10: 629.
(41)
Narayanaswamy V, Pentecost BT, Schoen CN, et al. Neutralizing 
antibodies and cytokines in breast milk after coronavirus disease 2019 
(COVID-19) mRNA vaccination. Obstet Gynecol 2022; 139: 181–91.
(42)
Perl SH, Uzan-Yulzari A, Klainer H, et al. SARS-CoV-2-specific 
antibodies in breast milk after COVID-19 vaccination of 
breastfeeding women. JAMA 2021; 325: 2013–14.
(43)
Hill PD, Humenick SS. Insufficient milk supply. Image J Nurs Sch 
1989; 21: 145–48.
(44)
Segura-Pérez S, Richter L, Rhodes EC, et al. Risk factors for self-
reported insufficient milk during the first 6 months of life: 
a systematic review. Matern Child Nutr 2022; 18 (suppl 3): e13353.
(45)
Pérez-Escamilla R, Hromi-Fiedler A, Rhodes EC, et al. Impact of 
prelacteal feeds and neonatal introduction of breast milk substitutes 
on breastfeeding outcomes: a systematic review and meta-analysis. 
Matern Child Nutr 2022; 18 (suppl 3): e13368.
(46)
Vilar-Compte M, Pérez-Escamilla R, Orta D, et al. Impact of baby 
behavior on caregiver’s infant feeding decisions during the first 
6 months of life: a systematic review. Matern Child Nutr 2022; 
18: e13345. 
(47)
Katrina Ray
The oral–gut axis in IBD
Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology volume 17, page532 (2020)
(48)
Shuk-Mei Ho
Estrogen, Progesterone and Epithelial Ovarian Cancer
Reprod Biol Endocrinol. 2003; 1: 73.
(49)
Rui Han, Shanzhi Gu, Yujiao Zhang, Anqi Luo, Xin Jing, Lin Zhao, Xinhan Zhao and Lingxiao Zhang
Estrogen promotes progression of hormone-dependent breast cancer through CCL2-CCR2 axis by upregulation of Twist via PI3K/AKT/NF-κB signaling
Scientific Reports volume 8, Article number: 9575 (2018)
(50)
Renée T. Fortner, Julia Sisti, Boyang Chai, Laura C. Collins, Bernard Rosner, Susan E. Hankinson, Rulla M. Tamimi and A. Heather Eliassen
Parity, breastfeeding, and breast cancer risk by hormone receptor status and molecular phenotype: results from the Nurses’ Health Studies
Breast Cancer Research volume 21, Article number: 40 (2019)
(51)
Wei Yue,1 Ji-Ping Wang, Yuebai Li, Ping Fan, Guijian Liu, Nan Zhang, Mark Conaway, Hongkun Wang, Kenneth S. Korach, Wayne Bocchinfuso, and Richard Santen
Effects of estrogen on breast cancer development: role of estrogen receptor independent mechanisms
Int J Cancer. 2010 Oct 15; 127(8): 1748–1757.